Gold Urology Dergisi Prostat Yazısı

THE CLINICAL EFFECTIVENESS OF BIPOLAR AND MONOPOLAR TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE OVER 60 CC

Giriş

Yaşlanan erkeklerde benign prostat büyümesine (BPH) bağlı alt üriner sistem tıkanıklığı semptomları (LUTS) sıklıkla görülür. Monopolar Transüretral prostat rezeksiyonu (M-TUR-P) BPH semptomlarının cerrahi semptomatik tedavisinde altın standart olarak görülmektedir (1). Bu teknik, yüksek başarı oranı, semptom skorunda ve idrar akım hızında anlamlı artış sağlaması ile dekatlar boyunca rüştünü ispatlamıştır. (1-3). Yine de M-TUR-P operasyonu sonrası özellikle kanama diatezi olan, büyük prostatlı hastalarda kanama (hemorrhage) riski mevcuttur. Çok nadir görülmekle birlikte özellikle büyük prostatlı hastalarda irrigasyon olarak hipoosmalar glycine solüsyonlarının emilimine bağlı su zehirlenmesi ve elektrolit imbalansı ile seyreden TUR sendromu M-TUR-P’nin ölümcül sonuçlar doğurabilen bir komplikasyondur (1-5).  Büyük prostatlı hastalarda operasyon süresinin uzamasına bağlı M TUR-P mortalite ve mobiditesinin arttığı görülmüştür. (2). Prostat hacminin artması M TUR-P komplikasyon görülme riskini arttırmaktadır. Bu sebeple bipolar TUR-P popülerlik kazanmaktadır.

Gyrus PlasmaKinetik TM SuperPulse System gibi bipolar TUR sistemlerinde elektrik akımı hastadan geçmeden döngüsünü tamamlar. Bu da elektrolitsiz solüsyonlar yerine saline solüsyonların kullanılmasına olanak sağlar. İzotonik saline solüsyonların kullanılması ile TUR sendromu ve hiponatremi gelişmesi önlenebilir (6). Büyük prostatlı hastalarda ameliyat süresinin uzamasına bağlı sıvı emilimi olsa bile izotonik solüsyonlar kullanılıyor olması önemli bir avantajdır. Ameliyat süresi uzadıkça kanama olma olasılığı da artmaktadır.  Bipolar TUR-P ile daha az kanama olduğunu iddia eden araştırmacılarda çıkmıştır. Bu sayede kan kaybının ve pıhtı retansiyonu riskinin azaldığı iddia edilmiştir (7-8).

Biz de bu randomize prostektif çalışmamızda 60cc den büyük prostatı olan monopolar TUR-P ve bipolar TUR-P uyguladığımız hastalarda bu iki tekniğin klinik etkinliğini ve komplikasyon oranlarını karşılaştırdık.

MATERYAL METOT

Kasım 2012 ile Ağustos 2014 tarihleri arasında BPH nedeniyle operasyon endikasyonu konulan hastalara rutin transrektal ultrasonografi yapıldı. Transrektal ultrasonografi ile prostat hacmi 60 cc geçen hastalar çalışma kapsamına alındı. Operasyon endikasyonu alfa bloker ve/veya 5 alfa reduktaz inhibitörleri ile medikal tedaviye yanıtsız hastalara konuldu. Prostat kanseri öyküsü veya şüphesi olan hastalar, mesane taşı olan, nörojen mesane tanısı konulmuş hastalar ve üretra darlığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bu kriterlere uyan 118 hastaya prospekitif olarak monopolar TUR-P (M-TURP) veya bipolar TUR-P (B-TURP) uygulandı. Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası kan hemoglobin (Hb) ve sodyum (Na) değerleri ölçüldü. Preoperatif ve postoperatif 6. ayda ortalama uluslararası prostat semptom skoru (IPSS), ortalama uluslararası semptom skoru hayat kalitesi sorgulaması (IPSS-QoL), , maksimum idrar akım hızı (Qmax) ve post miksiyonel rezidü miktarı karşılaştırıldı. Ayrıca operasyon süresi, üretral katater alınma süresi ve hastanede kalış süreleri incelendi. Ameliyat sonrası pıhtı retansiyonu kan transfüzyon oranı ve diğer komplikasyonlar karşılaştırılarak bir veri tabanında toplandı.

Monopolar TURP elektrokoter (Valleylab Force FX TM, Boulder, CO, USA)  kesme 120watt koagulasyon 50 watt ayarlarında %5 glycine solüsyon kullanılarak yapıldı. Bipolar TURP ise Olympus……………………….180 W kesme 100 W koagulasyon ayarlarında izotonik saline kullanılarak yapıldı. Her iki teknikte de 26 Fr continous flow resectoscope kullanıldı. Operasyon sonrasında 22 Fr three way Foley katater yerleştirildi ve continous mesane irrigasyonu başlanıldı. Operasyon sonrası birinci veya ikinci gün irrigasyon kesildi. İrigasyon kesildikten sonra idrar torbasında idrar varken arkasındaki gazete yazı okunabilecek kadar idrar rengi açıldığında sonda alındı. Sondası alındıktan sonra enaz iki kez spontan idrarını yaptıktan sonra hastalar taburcu edildi.

İstatistik yöntemi olarak…………………………

BULGULAR

Tablo 1. Hastaların preoperatif dataları.

Tablo 2. Peroperatif datalar.

Tablo 3. Postoperatif bulgular:

Takiplerine uymayan, veri girişlerinde eksiklik olan 37 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışma kapsamına alınan hastaların 45’ine M TURP (55.5%), 36’sına da B TURP (44.5%) uygulandı. Bu hastaların preoperatif yaş, I-PSS ve I-PSS QoL skorları, PSA değerleri, prostat hacimleri, postmiksiyonel rezidüel idrarları ve Qmax değerleri arasında istatistiksel anlamlı bir farklılığa rastlanılmadı (tablo 1).

Ameliyat süresi, ameliyat sonrasında sondanın alınma süresinde de iki grup arasında benzerlik mevcut idi. Monopolar TUR-P uygulanan 45 hastanın 12’sinde (26.6%), hastanede yattığı süre zarfında pıhtı retansiyonu gelişirken bu durum bipolar TUR-P uygulanan 36 hastanın 5’inde (13,9 %) görüldü. Yine M TURP uygulanan hastalarda 8’ine kan transfüzyonu yapılırken (17.7%), B TURP uygulanan hastaların 14,8%’ine (4 hasta) transfüzyon yapıldı. Her ne kadar M TURP uygulanan hastalarda kan transfüzyonu fazla olarak görülse de bu farklılık istatistiksel anlamlılık kazanmadı (p0,401).

Peroperatif değerleri içinde istatistiksel anlamlılık kazanan tek parametre serum sodyum değerlerinde değişim oldu.  Preoperatif serum sodyum değerleri M TURP grubunda ortalama 141,33 iken B TURP grubunda 142,22 idi ve her iki grup arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık görülmedi. Post operatif dönemde bakılan serum sodyum değerleri ise sırasıyla M TURP grubunda 136,31, B TURP grubunda ise 141,02 olarak bulundu.  Hem M TURP grubunda serum sodyum değerindeki düşüş (p 0,001) hem de her iki grup arasında serum sodyum değerlerindeki farklılık (p 0,001) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık oluşturmaktadır.  Öte yandan B TURP grubunun pre ve post operatif serum sodyum değerlerindeki farklılık ta istatistiksel anlamlılığa erişmiştir.

Tablo 4. Serum sodyum değerleri.

Altıncı ay yapılan takip sonuçlarında da Qmax, I-PSS ve I-PSS QoL skorlarında her iki grup arasında da anlamlı bir farklılık izlenmedi. Her iki gruptaki hastalarında semptom skorlarında anlamlı artış ve hayat kalitelerinde anlamlı yükseliş izlendi.  (tablo 3-4).  Hastaların 6. Ayda yapılan IPSS, IPSS-Qol değerleri ve Qmax ve postmiksiyonel rezidü değerleri, her iki grupta da ameliyat öncesi değerlerine oranla istatistiksel anlamlı olarak daha iyi olarak bulundu.

6 aylık takip süreleri boyunca M TURP gubunda 3 (%6.7), B tURP grubunda ise 1 (%2.8)  hastada üretra darlığı görülürken hiçbir hastada mesane boynu darlığı gelişmedi.

TARTIŞMA

TURP ameliyatı halen daha günümüzde benign prostat hiperplazisi cerrahi tedavisinde altın standart olarak görülmektedir (2-3). monopolar TURP 10-15 yıllık takip sonuçları ile sürdürebilir klinik başarısını ispatlamıştır (1-3,9-10).  MTURP mortalite ve morbiditesinde cerrahi tekniğin ve cerrahların deneyiminin artmasına bağlı yıllar içinde anlamlı bir azalma olmuştur. Mortalite, kanama, kapsül perforasyonu, pıhtı retansiyonu ve idrar yolları enfeksiyonu görülme oranlarında ciddi bir düşüş görülse de (11-12), TUR sendromu, mesane boynu darlığı ve üretra darlığı oranları hemen hemen aynı oranlarda kalmıştır (11-12). 10.654 hastalık çok merkezli bir çalışmada postop kanama, TUR sendromu veya üretra darlığı hastaların ’ine görülmüştür (2). Bu riskler prostat hacmi 60 ml üzerinde olan hastalarda daha da artmaktadır (2). Dolayısı ile artmış prostat hacmi M TURP’un komplikasyon oranını arttırmasına yol açmaktadır. Bu da yeni teknolojilere ihtiyaç duyulmasına sebep olmuştur.

Bipolar TURP günümüzde M TURP a alternatif olarak sunulmaktadır. Rezeksiyon esnasında saline solüsyonlar kullanılması ile hiponatremi gelişme riskinin azaldığı ve teknik olarak kanamanın daha az görüldüğü iddia eden meta analizler (6) ve laboratuvar çalışmaları bulunmaktadır (7). Öte yandan her iki grup arasında kanama açısından bir farklılık olmadığını iddia eden yayınlarda bulunmaktadır (  8,13,14).  Stucki ve arkadaşları (8) monopolar ve bipolar TURP uyguladıkları hastalarda kanama komplikasyonlarını karşılaştırdıkları prospektif randomize çalışmalarında her iki grup arasında kanama açısından bir farklılık bulamamışlardır. Bu çalışmada hiçbir hastaya kan tranfüzyonu yapılmasına gereklilik duyulmamıştır. Skolaridis ve arkadaşlarının (14) yakın zamanlı çalışmasında da bu iki grup arasında kanama komplikasyonu açısından anlamlı bir farklılık izlenmemekle birlikte M TURP hastalarının %1.8, B TURP uygulanan hastaların ise %2.4’ünde kan transfüzyonu yapılmıştır. 1406 hastalık meta analizde BTURP ve M TURP gruplarının kan transfüzyonları arasında anlamlı bir farklılık izlenmez iken pıhtı retansiyonu ve irrigasyon süresinin M TURP grubunda daha yüksek olduğu izlenmiştir. (6).  Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında kanama açısından bir farklılık izlenmemiştir.  Post operatif Hgb değişikliği, pıhtı retansiyonu ve transfüzyon oranları benzer olarak bulunmuştur. M TURP uygulanan 45 hastanın 8’ine (.8), B TURP uygulanan36 hastanın ise 4 üne (.1) kan transfüzyonu gerekliliği olmuştur.  Postoperatif Hb değişimi de M TURP grubunda 1,8 olurken B TURP grubunda ortalama değişim 1,5 olarak bulunmuştur. M TURP grubundaki hastaların % 26.6’sında, B TURP hastalarının ise .9’unda pıhtı retansiyonu gelişmiştir. MTURP uygulanan hastalarda kanama ve transfüzyon oranları daha yüksek gibi görülse de bu farklılık istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Kan transfüzyon oranlarımızın literatür bulgularından yüksek olması muhtemelen asistan eğitimi veren kurum olmamız ve öğrenme eğrisi ile ilişkili olabilir.

Hiponatremiye bağlı TUR sendromu ölümcül sonuçları olabilmesi nedeni ile TURP ameliyatının en korkulan komplikasyonudur. 60 gr üzeri hastalarda yapmış olduğumuz randomize prospektif çalışmamızda MTURP uyguladığımız 2 hastada (%4.4) TUR sendromu gelişirken BTURP uyguladığımız hiçbir hastada TUR sendromu gelişmedi. Sayıların az olması nedeni ile istatistiksel anlamlılığa erişmedi. Literatürde de benzer şekilde sonuçlar görülmektedir. Skolarikos çok merkezli randomize çalışmasında 80 gr üzeri prostatlı hastalarda B TURP uygulanan hiçbir hastada TUR sendromu gelişmez iken M TURP uygulanan hastaların %3.1’inde TUR sendromu gelişmiştir (14).  Yine 137 hastalık bir başka seride de bizim çalışmamızla uygun bir şekilde M TURP uygulanan 1 hastada TUR sendromu gelişmiş olup B TURP grubunda hiç görülmemiştir (8). Bizim serilerimizde TUR sendromunun anlamlı olarak farklılık göstermemesinin en büyük nedeni seri sayılarımızın düşük oluyor olması olabilir. 681 hastayı içeren bir meta analizde M TURP uygulanan hastaların 13’ünde TUR sendromu gelişirken, B TURP uygulanan hiçbir hastada TUR sendromu görülmemiştir (6). Bu çalışmada incelenen serilerin hiçbirinde TUR sendromu görülmesi istatistiksel anlamlılığa erişmez iken birikmiş olan data anlamlı olarak M TURP grubunda daha fazla TUR sendromu görülme riski olduğunu belirtmektedir (p:0,01). Yine çalışmada yazarlar M TURP uygulanırsa TUR sendromu gelişebilecek 1 hastayı önleyebilmek için 50 hastaya B TURP yapılması gerektiğini belirtmektedir (treating 50 patients with B TURP will result in one fewer case of TUR syndrome than when treating with M TURP).

Hiponatremi her zaman TUR sendromu ile sonuçlanmasa bile takip edilmesi geren bir durumdur. Birçok çalışmada M TURP sonrası serum sodyum değerlerinin B TURP sonrasına göre anlamlı olarak daha çok düştüğü gösterilmiştir (7-10.14). bizim çalışmamızda da literatür ile benzer şekilde iki grup arasında istatistiksel anlamlı olarak tek fark serum sodyum değerlerinde değişiklik bulunmuştur. B TURP uygulanan grupta serum sodyum değerlerindeki değişiklik anlamlılık arz etmez iken M tRUP grubunda serum sodyum değeri anlamlı olarak daha çok düşmektedir (MTURP grubunda ortalama 5.02 düşüş olurken bu oran BTURP grubunda 1,2 olarak görülmektedir. .

Bipolar TURP uygulanan hastalarda daha yüksek oranda üretra darlığı (Uretral stricture) (US) görüldüğünü iddia eden yayınlar ve randomize klinik çalışmalar bulunmaktadır. US daha fazla görülme nedeni olarak bu çalışmalarda daha büyük rezektoskop çapı, yüksek enerji kullanılması ve işlemin daha uzun sürmesi gösterilmiştir (6, 13,15). 136 hastalık randomize bir çalışmada, 36 aylık takipler sonucunda B TURP uygulanan hastaların ’unda US görülürken bu oran MTURP grubunda %6.6 olarak bulunmuş. Yine bu çalışmada BTURP uygulanan grubun ameliyat süresinin anlamlı olarak daha uzun olduğu görülmüş (15). Hastalar alt gruplara ayrıldığında 70 gr altındaki hastalarda ameliyat süresi ve US gelişmesi arasında bir farklılık görülmez iken, 70 gr üzerindeki hastalarda US görülme oranı %20 vs % 2.2, ve ameliyat süreleri de 99,6 vs 77,2 dakika olarak M TURP lehine bulunmuştur.  Öte yandan bu iki grup arasında US gelişmesi açısından farklılık görülmeyen çalışmalarda vardır. (6,8,13,14,16). Bizim hasta grubumuzda da 60 gr üzerindeki hastalar olmasına karşın US gelişme oranı ve ameliyat sürelerinde bir farklılık görülmemiştir.  M TURP uygulanan hastaların %6.7’sinde B TURP uygulanan hastaların ise %2.8’inde US görülmüştür (p0,625).

1.  Crowley AR, Horowitz M, Chan E. Transurethral resection of the prostate versus open prostatectomy: long-term morbidity comparison. J Urol 1995;153:695–7.
2. Reich O, Gratzke C, Bachmann A et al: Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol2008; 180: 246.
3. Reich O, Gratzke C and Stief CG: Techniques and long-term results of surgical procedures for BPH. Eur Urol 2006; 49: 970.
4. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, et al. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications: a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989;141:243–7.
5. Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. BJA2006;96:8–20.
6. Mamoulakis C, Ubbink DT and de la Rosette JJ: Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Eur Urol 2009; 56: 798.
7. Wendt-Nordahl G, H€acker A, Fastenmeier K et al: New bipolar resection device for transurethral resection of the prostate: first ex-vivo and in-vivo evaluation. J Endourol 2005; 19: 1203.
8. Stucki P, Marini L, Mattei A, Xafis K, Boldini M, Danuser H. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial focusing on bleeding complications. J Urol. 2015 Apr;193(4):1371-5.
9. Hoekstra RJ, Van Melick HH, Kok ET et al: A 10-year follow-up after transurethral resection of the prostate, contact laser prostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia; long-term results of a randomized controlled trial. BJU Int 2010; 106: 822.
10. Masumori N, Furuya R, Tanaka Y et al: The12-year symptomatic outcome of transurethral resection of the prostate for patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction compared to the urodynamic findings before surgery. BJU Int 2010;105:1429.
11. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R et al: Complications of transurethral resection of the prostate (TURP) incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006; 50:969.
12. Wendt-Nordahl G, Bucher B, Hacker A et al:Improvement in mortality and morbidity in transurethral resection of the prostate over 17 years in a single center. J Endourol 2007; 21:1081.
13. Ho HS¹, Yip SK, Lim KB, Fook S, Foo KT, Cheng CW. A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate usingtransurethral resection in saline (TURIS) system. Eur Urol. 2007 Aug;52(2):517-22. Epub 2007 Mar 28.
14. Skolarikos A, Rassweiler J, de la Rosette JJ, Alivizatos G, Scoffone C, Scarpa RM, Schulze M, Mamoulakis CSafety and Efficacy of Bipolar Versus Monopolar Transurethral Resection of the Prostate in Patients with Large Prostates or Severe Lower Urinary Tract Symptoms: Post Hoc Analysis of a European Multicenter Randomized Controlled Trial. J Urol. 2015 Aug 28. pii: S0022-5347(15)04686-8. doi: 10.1016/j.juro.2015.08.083.
15. Komura K, Inamoto T, Takai T et al: Incidence of urethral stricture after bipolar transurethral resection of the prostate using TURis: results from a randomised trial. BJU Int 2015; 115: 644.
16. Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A, Alivizatos G, Scarpa RM, Rassweiler JJ, de la Rosette JJ, Scoffone CM. Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate. Eur Urol. 2013 Apr;63(4):667-76.