İdrar kaçırma

                                İDRAR KAÇIRMA (İNKONTİNANS)

İdrar kaçırma, hem kadınlarda hem de erkeklerde özellikle belli bir yaşın üzerinde sık karşılaşılan bir problemdir. İdrar kaçırma yaşla beraber daha sık görülmesine karşın yaşlanmanın normal bir süreci değildir.

Sonuç olarak hepsi idrarın kontrolsüz olarak dışarı çıkması ile sonuçlansa da idrar kaçırmanın nedenleri, sonuçları ve tedavileri farklılık arz etmektedir. Bunlardan bazıları ameliyat ile fayda görürken bazıları ise ilaç tedavisi ile düzelebilmektedir.

Kabaca idrar kaçırma nedenlerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

            Nörolojik hastalıklar (MS, Alzheimer gibi)

            Şeker hastalığı

            Geçirilmiş cerrahiler ( özellikle prostat ameliyatı)

            Organ sarkmaları- prolapsus ( sistosel)

            Geçirilmiş doğumlar

            Prostat büyümesine bağlı mesanenin tam boşaltılamaması.

İdrar kaçırması olan hastalarda tanı nasıl konulur.

1. Anamnez ( Öz geçmiş, hastanın hikayesi).

İdrar kaçırma şikayeti olan hastalarda tanıyı koyduracak en önemli değerlendirme yöntemi hastanın hikayesinin ayrıntılı olarak incelenmesidir. Hastaya sorulacak sorular ve idrar kaçırma zamanlaması, hangi koşullarda idrar kaçırdığının incelenmesi ile genellikle tanı konulabilir.

2. Fizik muayene

İdrar kaçırma şikayeti olan hastalarda fizik muayene mutlaka yapılması gerekir. İyi bir fizik muayene ile bu idrar kaçırmanın prostat hastalığına bağlı bir problem mi olduğu veya kadınlarda organların sarkmaları (sistosel, total prolapsus) nedeni ile mi idrar kaçırmanın gerçekleştiği anlaşılabilir

3. İşeme günlüğü

İdrar kaçırma şikayeti olan hastalarda idrar kaçırmanın şiddetini, hayat kalitesini ne kadar etkilediğini görebilmek için işeme günlüğü (sıklık hacim çizelgesi, F-V chart) doldurulması önemlidir. İdrar kaçırma, sık idrara çıkma sübjektif kavramlar olup, hayat kalitesine etkisi ve hastaların durumu algılaması kişiden kişiye çok farklılık göstermektedir. Bu sebeple tedavilere başlamadan önce ve tedavi başladıktan sonra doldurulacak işeme günlüğü ile hastaların durumu hakkında objektif bir veriye ulaşmış oluruz

4. Ürodinami

Tanı konulamayan, tedavinin başarılı olmadığı veya cerrahi müdahale gereksinimi olan durumlarda hastalardan ürodinami tetkiklerinin istenmesi, böylece altta yatan beklenmedik bir durum varsa bunun belirlenmesi önemlidir.

İdrar Kaçırma Tipleri ise aşağıdaki gibi sıralanabilir:

                        Sıkışma Tarzı İdrar Kaçırma ( Urge inkontinans)

Hastalar bu durumu genellikle aniden idrarının gelmesi ve tuvalete yetişene kadar idrarın kaçırılması şeklinde tarif eder. Öksürmek, hapşırmak gibi nedenler ile idrar kaçırma görülmez. Bu, biraz da çocukluk çağındaki idrar kaçırmalara benzer. Mesane çocukluk çağında da kontrol altında değildir. O sebeple kontrolsüz olarak kasıldığı için çocuklar idrar kaçırır ve bezlenirler. Zaman içinde vücut kontrolü ele alır ve bizim istediğimiz zaman idrar yapmaya başlarız. Zaman içinde bu kontrol mekanizmasının bozulması ile idrar torbası yine kontrolsüz olarak kasılmalara başlar. Bunun sonucu olarak ta idrarın geldiğini hissettiğimiz anda aniden idrar torbası da kasılır ve tuvalete yetişene kadar idrar kaçırması ortaya çıkar.  Zaman içinde mesane kapasitesi de bu kasılmalara bağlı olarak küçülür ve hastalar sürekli idrar hissi ve sık idrar kaçırma şikayetleri ile doktora başvururlar.

Bu tarz idrar kaçırmanın cerrahi olarak tedavisi yoktur. Ameliyatsız idrar kaçırma tedavisi bu hasta grubuna uygulanabilir.

            Stres Tipi İdrar kaçırma

Öksürmek, hapşırmak, ani hareket etmek ile olan idrar kaçırmaya stres tipi idrar kaçırma adı konmaktadır. Bu tarz idrar kaçırmanın sebebi pelvik taban kaslarının zayıflığıdır. Normalde öksürmek hapşırmak gibi ani basınç artışlarında mesanenin altındaki kas dokusu sağlam ve güçlü olursa bu basınç artışına karşılık vererek idrar torbasının ağzının kapanmasını sağlar. Doğumlar veya yaşla beraber kas gücünün azalması ile kas dokusu gücünü kaybeder ve bu tarz basınç artışlarında idrar torbasının ağzının kapanmasını sağlayamaz. Bu da idrar kaçırma ile sonuçlanır.

Stres tipi idrar kaçırmanın 3 farklı tedavi seçeneği mevcuttur. Hastanın durumuna ve şikayetlerine göre tedavi seçilir.

*Kegel egzersizleri erken evrede ve genç hastalarda zayıflamış olan kasların güçlendirilmesi ile fayda sağlar. Bu egzersizlerden fayda görebilmek için düzenli olarak ve uzun süre egzersizleri tekrarlamak gerekir.

*ilaç tedavisi etkinliği düşük olup, cerrahi uygulanamayan hastalarda alternatif olarak düşünülebilir

*cerrahi müdahaleler. Bu idrar kaçırma tiplerinde en başarılı tedavi yöntemidir.

Erkeklerde prostat kanser ameliyatı sonrası idrar kaçırmada hemen hemen aynı şekilde olur. Bu idrar kaçırma şeklinde, kanser ameliyatı sırasında nadiren de olsa idrar tutmayı sağlayan kaslar (dış sfinkter) zedelenir ve basınç artışlarında idrar tutmak mümkün olmaz.  Bu hastalarda da tedavi seçenekleri, Kegel egzersizleri, ilaç tedavisi veya yapay sfinkter (AUS, artifisyel uriner sfinkter) takılmasıdır.

                        MİKS TİP İDRAR KAÇIRMA

Bu idrar kaçırma tipinde hastaların hem sıkışma tarzı hem de stres tipi idrar kaçırması olur. Tedavisi şikayetlerden hangisi daha baskın ise önce onun tedavisi şeklindedir.

            TAŞMA TARZI İDRAR KAÇIRMA

Özellikle erkeklerde prostat hastalığı ilerlediği zamanda görülen idrar kaçırması tipidir. Hasta idrarını boşaltamadığı için mesanesi tam olarak dolar. Tıpkı bir kovanın dolduğu zaman olduğu gibi, bundan sonra gelen idrar taşarak kaçar. Özellikle belli yaşın üzerinde idrar yapma problemleri olan veya nörolojik hastalıkları olan hastalarda taşma inkontinansı akılda tutulmalıdır.

İDRAR KAÇIRMANIN AMELİYATSIZ VE AMELİYATLI TEDAVİLERİ:

1. İlaç Tedavisi.

Sıkışma tarzı idrar kaçırma şikayeti olan hastalarda birinci basamak tedavisi ilaç tedavisidir. Ameliyatsız idrar kaçırma tedavisinde İlaçlar ile hastaların büyük çoğunluğu fayda görmektedir. Tedaviden fayda görmeyen veya yan etkileri nedeni ile tedaviye devam edemeyen hastalarda ikinci basamak tedavilerine geçilir. Bu tedaviler, mesaneye botoks uygulanması veya nöromodulasyon tedavisidir.

Stres tipi idrar kaçırması olanlarda da ilaç tedavisi ile hastaların bir miktar şikayetleri gerileyebilir.

2. Mesane İçi Botoks Uygulaması

Sıkışma tarzı idrar kaçırması olan hastalarda asıl problem mesanenin kontrolsüz kasılmasıdır. İlaç tedavilerinde de amaç bu kasılmaların yavaşlatılmasıdır. İlaçlar yetersiz kaldığı durumlarda mesane kaslarının felç edilmesi ile etkili sonuçlar alınabilmektedir.

Botulinium toksini (BOTOX) sinir hücrelerinin iletisini engelleyerek geçici felç oluşmasına neden olmaktadır. Günümüzde estetik amaçlı göz çevresine vs sıklık ile uygulanmaktadır. Mesane kaslarının içine uygulanması ile de mesanenin kontrolsüz kasılmaları (aşırı aktif mesane) engellenerek idrar kaçırmaların önüne geçilmektedir. Ortalama etki süresi 6-9 ay olup, tekrarlayan uygulamalar ile etki süresi artmaktadır. İlaç tedavisinde görülen ağız kuruluğu, kabızlık, çarpıntı gibi yan etkileri yoktur. Benim şahsi fikrim, bu tarz şikayeti olan hastalarda en etkili tedavi seçeneğidir.

3. Nöromodulasyon- Periferik Sinir Stimulasyonu (PNS)

Mesaneye giden sinirlerin aşırı uyarılması, bu sinirlerin hissizleşmesine dolayısı ile de çalışmasının engellenmesine neden olmaktadır. Mesaneye giden sinirler ile ayak tabanına giden tibial sinirler aynı sinir kökünden köken almaktadır. Akapunktur gibi küçük bir iğne ile yaklaşık haftada 1 kez yarım saat tibial sinirin uyarılması sıkışma tarzı idrar kaçırma şikayetlerinin gerilemesine neden olmaktadır.

4. Kegel egzersizi

Stres tipi idrar kaçırmanın ana nedeni pelvik kasların zayıflığıdır. Bu kasların güçlendirilmesi ile öksürmek ve hapşırmakla idrar kaçırmanın önüne geçilebilir. Özellikle genç hastalarda ve idrar kaçırmanın az olduğu, başlangıç döneminde daha etkilidir. Bu egzersizlerin işe yaraması için düzenli olarak ve uzun süreler boyunca yapılması gerekmektedir.

5. İdrar Kaçırma Ameliyatları (TOT, TVT)

Stres tipi idrar kaçırmanın kesin tedavisi orta üretra sling ameliyatları adı verilen TOT veya TVT ameliyatlarıdır. Bu ameliyatlarda; öksürmek, hapşırmak gibi ani basınç artışlarında idrar torbasının altında gevşeyen kas dokularının yerine idrar torbasının ağzını kapatacak materyallerin yerleştirilmesi, böylece idrar torbasının ağzının kapanması amaçlanmaktadır. İdrar torbasının altına yerleştirilen bu materyaller Hamak gibi idrar torbasını yukarı kaldırıp idrar kaçırmayı engellerler. Vajinadan yaklaşık 4-5 cm.lik bir kesi ile yapılan bu ameliyatlardan sonra hastalar aynı gün evlerine gidebilir. Yerleştirilen materyallerin oynamaması, ameliyat başarısının düşmemesi için 1 aya yakın bir süre kendilerini korumaları, 3 ay kadar ağır yük kaldırmamaları önerilmektedir.

6. Artifisyel sfinkter (AUS) takılması

Erkeklerde idrar tutma mekanizmalarının zedelenmesi durumunda istemsiz idrar kaçırma olabilmektedir.  İdrar tutmayı sağlayan dış sfinkter adı verilen bu kas topluluğu genellikle ameliyatlar esnasında zedelenebilir. Bu durumda tek tedavi seçeneği yapay sfinkter yerleştirilmesidir. drar yollarınıza yerleştirilen halka şeklinde bir balon idrar yollarınıza baskı yaparak sürekli olarak bu yolun tıkalı kalmasını sağlar. Testislerin arasına yerleştirilen pompası aktive edildiğinde balon açılır ve idrarınızın geçmesini sağlar. Ardından balon yaklaşık 90 saniye içinde yeniden kendiliğinden şişmeye başlar ve idrar yollarınız kapanır. Yapay sfinkter uygulanan hastaların hayat kalitesinde anlamlı bir artış olup, başarı oranı %90 ın üzerindedir.

Mesane Hacmini Arttıran Cerrahiler (AUGMENTASYON SİSTOPLASTİ)

Bütün bu tedavilere rağmen mesane kapasitesi küçülüp, görevini yapamaz hale gelebilir. Bu durum hem sürekli idrar kaçırma ile hayat kalitesinde bozulmaya hem de böbreklere idrarın geri tepmesi sonucu böbrek yetmezliğine neden olabilir. Böyle zamanlarda en son tedavi seçeneği oalrak bağırsaklardan yama yapılarak mesane kapasitesi arttırılmakta ve şikayetler giderilmektedir.